Zamów e-zwolnienie

Realizacja nawet do 30 minut.*

Podstawowe dane

Dane osoby, na którą ma być wystawione e-zwolnienie.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Ulica i numer domu

Miasto

Kod pocztowy

Dane kontaktowe

Użyjemy ich w celu przekazania wszelkich niezbędnych informacji.

Adres e-mail

Numer telefonu

Dane do zwolnienia

Szczegółowe dane potrzebne do wystawienia zwolnienia.

Data od

Co najwyżej 3 dni wstecz.

Data do

Maksymalnie 7 dni.

Nazwa firmy pracodawcy

NIP pracodawcy

Objawy

Zastrzegamy sobie prawo do odmowy wydania zwolnienia. Zwrócimy wtedy Tobie pieniądze.

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem oraz że podane dane osobowe należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.

*Jest to typowy czas realizacji usługi. Może się on wydłużyć do kilku godzin w przypadku składania zamówienia poza typowymi godzinami pracy lekarza (np. w godzinach nocnych).