Zamów e-receptę

Realizacja nawet do 30 minut.*

Podstawowe dane

Dane osoby, na którą ma być wystawiona e-recepta.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Ulica i numer domu

Miasto

Kod pocztowy

Dane kontaktowe

Użyjemy ich w celu przekazania wszelkich niezbędnych informacji.

Adres e-mail

Numer telefonu

Leki

Wymień leki, które potrzebujesz oraz wszelkie informacje dla lekarza. Możesz podać maksymalnie 2 leki.

Leki do recepty

Uzasadnienie

Zastrzegamy sobie prawo do odmowy wydania recepty. Zwrócimy wtedy Tobie pieniądze.

Dokumentacja

Jeżeli posiadasz, załącz dokumentację medyczną. Może to znacznie przyspieszyć realizację zamówienia.

Dokumentacja medyczna

Akceptujemy zdjęcia oraz pliki PDF (maks. 8 plików i każdy do 5 MB).

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem oraz że podane dane osobowe należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.

*Jest to typowy czas realizacji usługi. Może się on wydłużyć do kilku godzin w przypadku składania zamówienia poza typowymi godzinami pracy lekarza (np. w godzinach nocnych).